1
פרטי הילד/ה
2
כרטיס תלמיד
3
הצהרת בריאות
4
סיכום

גן אירוס

 

של הילד/ה

של הילד/ה

של הילד/ה

 
מין הילד/ה (חובה) שדה חובה

כתובת מגורי הילד/ה 

 

 

פרטי ההורים:

של הורה 1

 

של הורה 1

 

של הורה 1

 

של הורה 1

 

של הורה 1

של הורה 2

 

של הורה 2

של הורה 2

של הורה 2

 

של הורה 2

של הורי הילד/ה

 

 

 

 

בהסכמה זו הנכם מאשרים לצלם את הילד/ה בגן ולהשתמש בתמונה לפרסום ולמדיה החברתית

ע"י מי נלקח הילד/ה הביתה?

קופת חולים (חובה) שדה חובה

הקופה בה מטופל/ת הילד/ה

מאת הורי הילד: 

של הילד/ה

אני מצהיר/ה כי לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילות הנערכת בגן ומטעמו (חובה) שדה חובה

יש לבני/ביתי בעיה בריאותית כרונית (חובה) שדה חובה

האם הילד/ה נוטל/ת תרופה/תרופות באופן קבוע? (חובה) שדה חובה

האם קיים לילד/ה רגישות לתרופות? (חובה) שדה חובה

האם קיים לילד/ה רגישות למזון או לחומרים אחרים? (חובה) שדה חובה

במקרה של בעיה רפואית, יש ליצור קשר עם:

הורה 1

הורה 1

הורה 2

הורה 2

 

שם מלא של ממלא הטופס

של ממלא הטופס

Browser not supported

Browser not supported